股前外侧穿支皮瓣修复足背缺损

sff · 发表于 2011-6-21 10:13:39

本帖最后由 sff 于 2011-6-21 21:59 编辑

hangeryking 发表于 2011-6-17 00:09
供区的阔筋膜和肌肉都是完整保留的，按穿支皮瓣的微创要求做的！但是供区的照片忘记拍，改天再补上！ ...

手术非常漂亮，学习了。谈谈心得体会，穿支血管蒂的直径，与受区血管匹配情况，静脉的选择，现在情况怎么样，有回流障碍吗？希望得到术后一周左右的图片。一个月前在广州的一个有关穿支皮瓣的学术会议，最终对穿支皮瓣的定还是不能确定下来，有人认为穿支皮瓣作为局部转移皮瓣时不能带链式血管网，游离移植时也不能带知名动脉为蒂。

hangeryking · 发表于 2011-6-22 01:47:52

你在广州因该有听过唐举玉教授的讲课，我是他的研究生，观念一致！毕业的时候有篇《股前外侧穿支皮瓣的研究进展》发表在中国临床解剖学杂志上，知网上可以查到！写了3各月，查阅了200多篇外文文献，比较全面的描述了这个皮瓣！
有关你的问题涉及的内容如下：
2 ALTPF的定义与特征
穿支皮瓣指仅以口径细小的穿支血管（穿深筋膜后口径≥0.5mm）供血的皮瓣，它由皮肤和皮下浅筋膜组织构成，为其供血的穿支血管经主干发出后，按一定轴向穿过深部组织到达浅表皮肤[4]，属轴型血管的皮瓣范畴。ALTPF至今尚无明确定义，结合股前外侧皮瓣和穿支皮瓣的概念，ALTPF可定义为以穿过阔筋膜后口径仍≥0.5mm的穿支供血，仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织的轴型皮瓣，其轴心穿血管由旋股外侧血管系发出(含动静脉)。该皮瓣还具有如下特征：①在阔筋膜以浅切取皮瓣；②保留阔筋膜、不携带股外侧肌、不损伤股神经分支；③大腿供区直接缝合而不需植皮。

7 ALTPF存在的问题
7.1 ALTPF的命名
在穿支皮瓣应用早期许多学者提出了各自的命名方式，其相关术语的使用较为混乱。其中以“供区部位+穿支皮瓣”、“主干血管+穿支皮瓣”、“深部肌肉+穿支皮瓣”最为多见，如股前外侧穿支皮瓣、股外侧肌穿支皮瓣、阔筋膜张肌穿支皮瓣、旋股外侧动脉穿支皮瓣等。因这些命名方法缺乏规范统一而易导致概念混淆，不利于文献查找和比照。因此Geddes等[37]提出了一套命名系统，认为ALTPF可用旋股外侧动脉穿支的英文缩写词“LCFAP（lateral circumflex femoral artery perforator）”来命名，并添加后缀斜体字母“-vl”表明穿支来自降支并经穿股外侧肌、“-tfl”表明穿支源自横支且经穿阔筋膜张肌、“-s”表示肌间隙穿支血管。笔者认为该方法能突出体现ALTPF“血供来源”和“血供方式”两个基本要素而较为规范统一，但针对来自膝上外侧动脉、旋股外侧动脉、旋髂浅动脉多组穿支供血的超长超大穿支皮瓣而言则有失全面。由此看来，ALTPF命名和术语的使用尚需深入探讨和进一步完善。
7.2 皮瓣切取是否携带源血管
“穿支皮瓣技术”要求尽量减少供区血管损伤，而携带降支主干却可获得更长的血管蒂，因此ALTPF是否携带源血管值得探讨。Koshima等[38、39]曾采用“超显微技术”在阔筋膜浅面截取穿支血管为蒂，移植6例ALTPF获得成功，认为该术式可不深入肌内解剖、不切取降支血管，简化解剖过程而缩短手术时间并减少了供区的损害；尽管如此，但因其血管选择苛刻、血管蒂短、吻合难度大、手术风险增加等缺点而有碍于临床推广应用。对比研究证明切取降支主干并不影响供区血运[40]，相反却可为皮瓣提供充足可靠的血液灌注、获得粗大的血管口径便于吻合、较长的血管蒂增加皮瓣使用灵活性、修复创面同时可重建肢体主干血管。因此，携带降支主干的ALTPF在临床更为安全实用。
2.4.5 尚需完善和探讨的几个问题
2.4.5.1 股前外侧穿支皮瓣的定义和特征
穿支皮瓣（perforator flap）的定义现已确定，但部分学者仍旧坚持穿支皮瓣需携带深筋膜[14、15]，亦有学者[32]认为:“perforator”来源于拉丁文“perforare”（译to bore through），既穿肌肉又穿深筋膜且需“穿支技术”获取的肌皮穿支皮瓣才是真正的穿支皮瓣，肌间隔穿支血管供应的皮瓣因解剖相对简单而不属于穿支皮瓣范畴。目前股前外侧穿支皮瓣尚无确切定义，本研究综合股前外侧皮瓣以及穿支皮瓣的概念认为股前外侧穿支皮瓣可定义为以穿过阔筋膜后口径仍≥0.5mm的穿支供血，仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织的轴型皮瓣。其轴心穿血管由旋股外侧血管系发出(含动静脉)，而该区肌间隔穿支血管相对肌皮穿支粗大、血运丰富可靠且解剖简单容易，应该将其归为穿支皮瓣之列。该皮瓣还应具有如下特征：①在阔筋膜以浅切取皮瓣；②保留阔筋膜、不携带股外侧肌、不损伤股神经分支；③大腿供区直接缝合而不需植皮。
2.4.5.2 是否切取降支主干
长期以来，股前外侧皮瓣因可携带降支的主干可获得更大口径、更长血管蒂而深受外科医生的喜爱。但由于“穿支皮瓣”概念以及相关技术的提出，有学者便认为穿支皮瓣应该不切取源血管而减少供区损伤[33]。换而言之，股前外侧穿支皮瓣则不能切取降支主干。本课题的前期解剖研究表明：仅以穿支血管为蒂（不带降支主干）的股前外侧穿支皮瓣有游离移植的解剖基础，但皮瓣的应用灵活性将受到限制。本组49例皮瓣的应用中发现阔筋膜平面的穿动脉、穿静脉外径明显小于乳胶灌注标本测得的穿支外径，而且穿静脉管壁菲薄，吻合难度大、血管蒂短（2.7±0.5㎝），认为相关学者[34、35]所提出以“超显微技术”在阔筋膜以浅截取血管蒂的术式并不适合临床应用；相反，降支主干口径粗大易于显微吻合、血管堵塞几率小、血管蒂长而易于受区血管的匹配，技术难度相对小而更适宜推广应用。并且，降支主干与穿支的解剖关系具备多样化术式的解剖基础，本研究在此基础上切取降支主干以Flow-through、组合、联体、双叶嵌合、顺行带蒂等术式修复创面共23例获得成功。Hanasono等[36]曾针对220例股前外侧皮瓣的供区损伤进行研究分析，并未发现因为降支主干的切取而导致大腿肌肉等组织血运差或坏死的并发症存在。因此，切取降支主干的股前外侧皮瓣穿支皮瓣并不加重供区的损伤，但却增加其灵活性和适用范围值得临床推广应用。
2.4.5.3 如何减少并发症提高皮瓣成活率
Kimura等[16]认为在阔筋膜上获取皮瓣，并在显微镜下对该皮瓣进行修薄可获得更薄、外观更美的薄股前外侧穿支皮瓣，但却存在有皮瓣坏死、神经损伤、皮下血肿、血管蒂分离断裂等风险。本组49例皮瓣游离后仅对周边多余的脂肪组织进行修剪，但仍旧有3例皮瓣的边缘部分存在表皮坏死和淤斑。这些并发症的存在可能与术中操作和修剪损伤了浅筋膜内间接血管丛分支，以及穿支皮瓣移植后血液动力学发生改变等原因密切相关。因此，有必要针对皮瓣移植后的病理生理改变展开研究并进一步改善修整技术。尽管本研究采取了较为完善的解剖方法，但仍旧存有误伤穿支、皮瓣下血肿、静脉血栓等个案出现，术中如何避免血管的损伤、减少并发症的发生、提高皮瓣的成活率仍旧是一个值得思考和改进重点问题。而目前针对组合、双叶嵌合等术式的股前外侧穿支皮瓣应用病例数目尚少，有关注意事项和优缺点还需更多的病例来进行论证。

这个帖子的皮瓣也是在阔筋膜上切取的，不带肌肉和阔筋膜，游离后给予了稍微的修薄！带有横支和降支主干的一个穿支！因为在合作医院开展新的业务工作，手术以安全为准则！将降支的主干的一个小分支和横支进行了吻合（即徐达传教授所说的内增压），利用降支的主干与打断的足背动脉进行了桥接吻合（即国外所说的flow-through）,术后皮瓣血运很好！出院前我会再上传照片！
而你所说的带蒂转位当然是只带穿支血管而不带深筋膜和筋膜蒂，但不知道你所说的不带链式血管网是什么意思！
希望这个回答你能满意！

hangeryking · 发表于 2011-6-22 01:51:45

sff 发表于 2011-6-21 10:13
手术非常漂亮，学习了。谈谈心得体会，穿支血管蒂的直径，与受区血管匹配情况，静脉的选择，现在情况怎么 ...

已回复，请看原帖！

马EM · 发表于 2011-6-22 10:08:03

高手，理论研究的很深啊。

hangeryking · 发表于 2011-6-22 11:13:01

过奖！共同学习！

sff · 发表于 2011-6-22 12:02:10

hangeryking 发表于 2011-6-22 01:51
已回复，请看原帖！

你的回答让我受益菲浅，谢谢你。能否将你近期发表过的有关穿支皮瓣的论文发给我学习学习,邮箱：sff719@yahoo.com.cn，另外，朱根应认识吧，浙江省人民医院康复科，他是我的一老乡，代为问好，谢谢，东莞塘厦人民医院，宋医生。

abin · 发表于 2011-6-22 16:17:44

酷，收藏，经典手术

81mafuqiang · 发表于 2011-6-22 18:02:30

做的不错欢迎积极参加学术交流

hangeryking · 发表于 2011-6-23 15:59:28

sff 发表于 2011-6-22 12:02
你的回答让我受益菲浅，谢谢你。能否将你近期发表过的有关穿支皮瓣的论文发给我学习学习,邮箱：，另外， ...

呵呵，他和我一年来的！是室友！

doctorwang105 · 发表于 2011-6-23 20:34:13

学习了哈

hangeryking · 发表于 2011-7-13 15:20:10

hangeryking · 发表于 2011-7-13 15:20:48

本帖最后由 hangeryking 于 2011-7-13 15:22 编辑

术后15天拆线照片

lhy5956 · 发表于 2011-7-13 15:58:20

手术不错啊，有机会交流交流

大虾子1982 · 发表于 2011-7-13 19:22:56

很漂亮啊，学习了

从头开始 · 发表于 2011-11-25 20:14:07

手术很漂亮。不知道池教授常做的前踝上皮瓣是不是适应症？

zdl1220 · 发表于 2011-12-14 23:04:55

老大你不仅人帅哇做手术也依然这么漂亮！！！

zdl1220 · 发表于 2011-12-14 23:09:12

上次和房哥到到林医生那里一起做了一个股前外也很经典！！！

hangeryking · 发表于 2011-12-31 02:09:40

很久没有来看看了！

一面湖水 · 发表于 2011-12-31 10:52:02

请问下楼主，也顺便请教下各位同仁，你们会不会有这种情况．做完股前外当时效果很好，但术后一周内会肿胀比较历害．有没有好的方法消肿．

hangeryking · 发表于 2012-1-8 01:18:28

你说的这个情况因该下肢的修复比较多见，应该和术后功能锻炼和活动给予早期的大量灌注有关系，如果皮瓣的本身是薄的因该长期的随访效果是不错的！我在网站里有例修复手背的，2年效果不错！大家可以看看，所以个人认为皮瓣的本身薄是关键，所以术前的筛选很重要！

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